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上府办发[2011]10号
上高县人民政府办公室
关于印发上高县关于进一步完善城乡困难群众
医疗救助工作实施方案的通知
各乡（镇）人民政府、农（林）场，街道办事处，县政府各部门：
经县政府研究同意，现将《上高县关于进一步完善城乡困难群众医疗救助工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一一年四月十五日
上高县关于进一步完善城乡困难群众
医疗救助工作实施方案
为进一步完善城乡医疗救助制度，提高医疗救助水平和救助标准，更好地发挥城乡困难群众医疗救助的作用，为方便困难群众就医，实现城乡医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险政策的无缝衔接，根据省民政厅、省财政厅、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅《关于做好城乡医疗救助与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗同步结算试点工作的通知》（赣民字[2009]51号）、赣民字[2010]70号、赣民字[2009]8号、赣民字[2011]3号文件，结合我县实际，在《关于印发上高县进一步完善城乡医疗救助实施方案的通知》（上府办发[2007]15号）文件和《关于进一步完善城乡困难群众医疗救助实施方案的补充通知》（上府办字[2007]79号）文件及《关于提高城乡居民最低生活保障标准和困难群众医疗救助标准的通知》（上府发[2009]16号）文件精神的基础上，特制定本实施方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实党中央、国务院关于改革和完善城乡社会保障制度的有关精神，从我县实际出发，以给予城乡困难群众必要的医疗救助为目标，以规范管理，完善措施，建章立制为重点，努力搭建城乡困难群众医疗救助平台，为促进我县经济发展和维护我县社会稳定服务。
二、基本原则
城乡医疗救助制度是通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患病的城乡困难群众实行医疗救助的制度。要坚持公开、公平、公正的原则，合理确定对象、科学划分标准，突出救助重点，采取政府救助和社会互助相结合。
三、救助对象
1、农村五保对象，城市“三无”对象。
2、城乡低保对象：常补对象、非常补对象。
3、城乡低保边缘户：家庭人均收入低于低保标准1.2倍和因病造成常年收不抵支的城乡困难家庭。
4、城乡低收入对象：家庭人均收入低于低保标准3倍和因病造成常年收不抵支的城乡困难家庭。
5、新增四类对象。
（1）重点优抚对象。
（2）尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部。
（3）1953年底前参军后在企业退休尚未纳入城镇职工基本医疗保险的军队退役士兵。
（4）城镇失业和在乡14类参战退役人员。
四、救助标准
救助对象经县政府资助参加城镇居民医保或新农合后，因病在正规医院接受治疗所发生的医药费可以在城镇居民医保或新农合等报销后享受相应医疗救助。救助对象全年个人累计救助金额不超过30000元（其中包括门诊医疗救助金额在内），救助实行两种形式，一种是按核定医药费比例实行救助；另一种是按核定医药费病种实行救助。核定医药费主要控制在城镇居民医保、新农合等审核的可报费用范围之内（城镇居民医保、新农合审核的不可报费用，金额不能超过总医疗费用的10%，且非基本药品目录用药金额不超过总药品费用的10%）。超过部分的，城乡低保、农村五保、城市“三无”、新增四类对象在定点医疗机构已领取医疗救助款的由该定点医疗机构负担；城乡低保、农村五保、城市“三无”、新增四类对象在非定点医疗机构治疗和其他救助对象在正规医院治疗的由本人自负。
（一）按核定医药费比例救助标准
1、农村五保对象，城市“三无”对象
（1）享受门诊医疗救助（一年救助两次）。经城镇居民医保或新农合等报销后，患一般病种的个人支付部分按核定医药费的100%予以救助，全年个人累计救助金额不超过400元；患特殊病种（见后面的病种分类）的个人支付部分按核定医药费的100%予以救助，全年个人累计救助金额不超过10000元。
（2）享受住院医后救助。经城镇居民医保或新农合等报销后，农村五保、城市“三无”对象因病住院的，个人支付部分按核定医药费的100%予以救助。
2、常补对象，新增四类对象
（1）享受门诊医疗救助（一年救助两次）。经城镇居民医保或新农合等报销后，患一般病种的个人支付部分按核定医药费的40%予以救助，全年个人累计救助金额不超过400元；患特殊病种（见后面的病种分类）的个人支付部分按核定医药费的40%予以救助，全年个人累计救助金额不超过10000元。
（2）享受住院医后救助。经城镇居民医保或新农合等报销后，常补对象、新增四类对象因病住院的，个人支付部分按核定医药费的40%予以救助。
3、非常补对象
（1）享受门诊医疗救助（一年救助两次）。经城镇居民医保或新农合等报销后，患特殊病种（见后面的病种分类）的个人支付部分按核定医药费的30%予以救助，全年个人累计救助金额不超过10000元。
（2）享受住院医后救助。经城镇居民医保或新农合等报销后，非常补对象因病住院的，个人支付部分按核定医药费的30%予以救助。
4、城乡低保边缘户，低收入对象
（1）享受门诊医疗救助（一年救助两次）。经城镇居民医保或新农合等报销后，患有特殊病种（见后面的病种分类）的个人支付部分核定医药费在8000元以上且家庭生活确属困难的按15%予以救助，全年个人累计救助金额不超过10000元。
（2）享受住院医后救助。经城镇居民医保或新农合等报销后，城乡低保边缘户、低收入对象因病住院的个人一次性医药费在6000元以上，或者个人全年住院累计医药费在8000元以上者，且家庭生活确属困难的，按核定医药费的15%予以救助；家庭生活确属困难，个人一次性医药费在5万元以上（含5万元）至8万元以下的按20%予以救助，在8万元以上（含8万元）至10万元以下的按25%予以救助，在10万元（含10万元）以上的，按30000元予以救助。
5、贫困家庭儿童对象
贫困家庭儿童申请大病医疗救助必须同时符合以下条件：（1）持有本县户籍的14周岁以下（含14周岁）儿童。（2）患有以下规定病种的重大疾病：①恶性肿瘤（含白血病）、②血友病、③尿毒症（肾衰竭）、④脑瘫、⑤经县级或县级以上人民政府认定应救助的其它重大疾病。（3）经县民政部门按规定程序认定，患者属于当地低收入家庭；属城乡低保家庭儿童或“三院”供养孤儿的，优先予以救助。贫困家庭儿童对象如患其他疾病治疗的参照以上救助对象的救助标准。
（1）享受门诊医疗救助（一年救助两次）。经城镇居民医保或新农合等报销后，贫困家庭儿童因患以上几种病种治疗的，个人支付部分按核定医药费的40%予以救助，全年个人累计救助金额不超过10000元。
（2）享受住院医后救助。经城镇居民医保或新农合等报销后，贫困家庭儿童因患以上几种病种住院的，个人支付部分按核定医药费的50%予以救助。
6、爱心医疗救助对象
爱心医疗救助对象住院费用补助参照赣民字[2009]8号文件和赣民字[2011]3号文件的有关规定执行。
（二）按核定医药费病种救助标准
1、特殊病种分类
（1）、重症肝病，救助6000元；（2）、急性心肌梗塞，救助6000元；（3）、外伤性重要脏器破裂，救助6000元；（4）、恶性肿瘤，救助6000元；（5）、脑中风，救助6000元；（6）、急性坏死性胰腺炎，救助6000元；（7）、颅脑损伤，救助6000元；（8）、尿毒症，救助6000元（9）、急性上消化道大出血，救助5000元；（10）、重性精神病，救助5000元；（11）、脑性瘫痪，救助5000元；（12）、红斑狼疮，救助5000元；（13）、心脏瓣膜移植术，救助5000元；（14）、坏死性肠梗阻，救助4000元；（15）、重度大面积烧伤，救助4000元；（16）、慢性肝炎，救助4000元；（17）、慢性肾炎，救助4000元；（18）、白血病、血友病，救助6000元；（19）、帕金森氏病，救助5000元。
2、按病种救助比例
上述救助对象可享受病种救助（病种救助一年只能救助一次）。经城镇居民医保或新农合等报销后，个人一次性支付8000元以上的核定医药费按病种全额救助。病种救助可实行分期救助，经城镇居民医保或新农合等报销后，城乡低保、新增四类对象个人一次性支付4000元至8000元以内的核定医药费或城乡低保边缘户、低收入对象个人一次性支付6000元至8000元以内的核定医药费，经本人申请，可按对应病种实行病种50%救助。救助对象享受了病种救助不能同时享受核定医药费比例救助。
五、救助程序
1、住院医前救助程序
农村五保对象、城市“三无”对象、城乡低保对象、贫困家庭儿童对象因病须住院医治而又无钱医治的，可经本人申请，提供病史等必要的材料，经调查核实情况属实的，报请县领导审批后，可在定点医疗机构实行医前救助，治疗费在4000元以内实行全额救助，救助资金上限为4000元。医药费原始发票须由定点医疗机构交民政局管理，医前救助资金从县财政城乡医疗救助专户划拨到指定定点医疗机构专户实行医前救助。住院医治费超过4000元，则实行自付，超过部分经城镇居民医保或新农合等报销后，可按城乡困难群众医疗救助中的比例救助或病种救助，全年个人累计住院救助金额不超过30000元。
2、同步结算救助程序
农村五保对象、城市“三无”对象、城乡低保对象、新增四类对象、贫困家庭儿童对象在定点医疗机构住院治疗的按此程序进行救助。
上述救助对象因病到定点医疗机构住院治疗的，必须向定点医疗机构出示低保证（五保证、优抚证）、本人身份证、户口本或医疗救助证等有效证件（须加盖民政局低保局公章）进行医疗费用结算，实现城乡医疗救助与城镇居民医保、新型农村合作医疗报销金额同时直补。县民政部门、县财政部门定期与定点医疗机构结算医疗救助资金。
（1）农村五保、城市“三无”对象因病需住院治疗的，经定点医疗机构审核和县民政部门审批后，按规定办理入院登记治疗；住院期间，各相关部门工作人员实地跟踪核查；出院时，凭五保证等有效证件进行费用结算。
（2）常补对象、新增四类对象、非常补对象、贫困家庭儿童对象因病需住院治疗的，经定点医疗机构审核和县民政部门审批后，按规定办理入院登记治疗；住院期间，各相关部门工作人员实地跟踪核查；出院时，救助对象凭低保证等有效证件进行费用结算。
3、其他方式结算救助程序
农村五保对象、城市“三无”对象、城乡低保对象、新增四类对象在定点正规医院发生的门诊医疗费用及在非定点正规医院发生的医疗费用和城乡低保边缘户、城乡低收入对象在正规医院发生的医疗费用按此程序进行救助。
上述救助对象因病治疗的，救助实行属地管理原则，按照患者申请，提供本人户口、身份证、低保证等有效复印件和医院疾病证明书、医药费原始发票、必要的病史资料，符合条件的填写《上高县城乡困难群众医疗救助申请表》一式两份，乡镇（街道、场）受理并审核，由乡镇（街道、场）民政所在每月5日前报县民政局。县民政部门对上报材料进行复核，符合条件的报请县政府审批，并按规定标准实施救助，救助资金由县财政局以一卡通形式发放到救助对象手中；对不符合享受医疗救助条件的，县民政局通知各乡镇（街道、场）民政所，由民政所通知申请人，并说明理由。
六、定点医疗机构
经由上高县城乡医疗救助领导小组确定，上高县人民医院、上高县中医院为我县第一批医疗救助定点医疗机构，定点医疗机构必须统一实行同步结算服务。
七、工作要求
完善城乡困难群众医疗救助制度，涉及面广、政策性强，关系到城乡困难群众的切身利益。各地要认真组织实施，搞好协调配合，切实把这项惠及城乡困难群众的“民生工程”抓好抓实、抓出成效。
1、加强领导，精心组织
各地要把完善城乡困难群众医疗救助制度工作列入重要议事日程，切实加强领导，精心组织，做好宣传，及时解决工作中存在的困难和问题，保证城乡困难群众医疗救助工作顺利开展。
2、落实职责，加强合作
做好城乡困难群众医疗救助工作是全社会的共同责任。各相关部门要落实职责，加强合作。县民政部门作为牵头单位，负责制定城乡医疗救助工作方案，加强医疗救助资金使用情况监管，切实做好各项具体工作；县财政部门按规定负责城乡医疗救助资金的筹集，保证资金及时到位；县卫生部门负责对医疗机构实施监督管理，规范医疗服务行为，并协助做好农村医疗救助与新型农村合作医疗的数据，资料衔接工作；县人力资源和社会保障部门负责协助做好城市医疗救助与城镇居民基本医疗保险的数据、资料衔接工作；定点医疗机构负责做好医疗救助对象治疗费用的预付与核销工作。各有关部门应在一个月内回付定点医疗机构的预付款。
3、多方监管，严格把关
（1）各村（居）委会、乡镇（街道、场）民政所工作人员应对救助对象有关情况进行核查，核查率应为100%。核查内容包括：人员身份、患病情况、入院治疗情况等，并认真做好登记造册。如发现弄虚作假现象，应及时上报县民政局，并立即停止其医疗救助服务，并视情节轻重予以处理。县民政局按不低于30%的比例对救助对象就诊情况进行抽查，抽查情况要做好登记、造册，发现问题及时纠正。
（2）定点医疗机构按协议认真做好救助对象入院登记审核工作，严格审查各类证件，对人证不符的，可拒绝提供医疗救助服务，并及时通知县民政局；如不履行协议规定的职责，不认真做好核查工作，一经发现即取消其定点医疗机构资格。
（3）申请城乡困难群众医疗救助人员应接受民政部门的调查，并如实反映相关情况，不得弄虚作假，否则追回冒领的救助金，并视情节轻重予以处理。实施城乡困难群众医疗救助制度的工作人员滥用职权，玩忽职守，营私舞弊或截留挪用救助金的，由本单位或有关部门按规定处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。
4、规范管理，有序进行
规范档案管理。县民政局将定点医疗机构定期提供的救助对象治疗发生的原始医疗凭据及相关资料，按照时间顺序整理装订成册、存档。对未通过医疗救助同步结算服务系统实施医疗救助的，仍然实行手工审批，按照上级民政部门医疗救助档案管理规范要求，建立县、乡镇（街道、场）两级医疗救助档案，实行一户一档，各乡镇（街道、场）民政所要及时更新社会救助信息网数据的录入。
八、本《实施方案》自发文之日起实行。原有的城乡医疗救助实施办法以本《实施方案》有抵触的，一律以本《实施方案》执行。
附表：上高县城乡困难群众医疗救助申请表
主题词：民政 困难群众 医疗救助 方案 通知
抄送：县委办、人大办、政协办、纪委办、人武部政工科
上高县人民政府办公室 2011年4月15日印发
共印120份
